学校名称： 班级：
学生姓名： 年龄： 岁
本人自觉遵守国家法律法规，自觉遵守安徽省新冠肺炎疫情防控各项管理规定，按照对自己负责、对他人负责、对学校负责的原则，承担疫情防控社会责任，郑重作出如下承诺：
一、 我以及与我一起共同生活的家长或亲属，返校前14天没有外出，特别是没有外出到疫情严重的湖北省、省外疫点及有疫情的国家和地区。
二、 我以及与我一起共同生活的家长或亲属，没有患过新型冠状病毒肺炎、不是无症状感染者，也不是上述两类人员的密切接触者。返校前14天，没有因为发热、干咳等症状到医院就诊过。
三、 我以及与我一起共同生活的家长或亲属，返校前14天没有接触过从湖北省、省外疫点及入境来皖（回皖）的人员。
四、 我因为走读或寄宿需要返家时，严格做好途中人个防护，避免与外人接触。
五、 我一旦发现自己或者家长出现发热、干咳等症状时，第一时间向班主任报告。
六、 我或者共同生活的家长或亲属有与发热、干咳等症状的人员接触的情形，第一时间向班主任报告。
七、 复课后，我以及与我一起共同生活的家长或亲属，减少聚集,不到人群密集的地方聚会、玩耍，或到有疫情的地区以及国家去旅游。
八、 本人自觉接受各方监督。保证遵守学校以及卫生健康部门新冠肺炎疫情防控有关规定，做好监护人的职责。
九、 本人自愿承诺，以上情况如有瞒报、谎报，造成新冠肺炎疫情在学校传播的，一经查实，由本人承担相应的法律和经济责任。
承诺人（学生）签字： 承诺人（监护人）签字：
班主任签字： 校长签章：
2020 年 月 日 2020 年 月